社保统筹基金如何用?

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首先明确一点,基本医疗保险实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度模式。所谓“统筹”就是指社会保险部门把收取的保费统一汇集在一起,建立统筹基金。 那么什么是统筹基金呢? 通俗一点来说,所有的用人单位及其职工缴纳的医疗保险费中,除了按规定划入个人账户的部分以外,其余部分都属于统筹基金。

举例而言,假定某公司及其员工按规定每年全部缴纳20万元的医疗保险费(其中13万元计入个人账户、7万元进入统筹基金),而该年度发生的医疗总费用为50万元;在扣除由个人先行负担的费用后,剩余部分则属于统筹基金支付范围,如报销门诊费用5万元、住院费用35万元,则总共可报销40万元,剩余10万元由个人承担。

那这40万元报销费最终是由谁买单呢?其实就是在整个统筹区域内所有参加医保的人共同分担,因为每个人交纳的医疗保险费都有部分被用于这个区域其他人(包括你本人)的未来医疗保障需求。

当然,如果这个人当年没有发生医疗费用,那么他交纳的医疗保险费就会发挥作用,用于其他人当期的医疗保障需要。 基本医疗保险的统筹基金部分其实就是一个“大池子”,这个池子的资金来源于三个方面:

① 用人单位和在职职工缴纳的基本医疗保险费;② 参保人员依法缴纳的费用;③ 滞纳金和利息。 随着参保人员和单位缴费金额的逐年增加,这个“大池子”里的钱也会越来越多,而作为统筹基金的使用则要有一定的限制。

根据《社会保险法》第29条规定,基本医疗保险统筹基金主要用来支付下列项目支出:

① 住院治疗的医疗费用;

② 急诊抢救留观并转入住院治疗前72小时的门急诊医疗费用;

③ 按照国家规定可以报销的计划生育手术医疗费用;

④ 按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗救助对象(城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象等)的医疗费用。

同时,根据国务院《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗服务设施目录》的规定,符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用才可以列入基金的支付范围。

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